腾达安全科技（多踏）是一家专业脚手架厂家，有多种脚手架系列可出售租赁，价格公道合理，可定制设计符合各种高度工作要求。
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地址：深圳市宝安区福海街道桥头社区福海信息港A8栋
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申请单位
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施工单位
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相关单位
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装置或区域
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作业时间
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年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
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作业部位
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作业内容
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风险辨识
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风险削减措施
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确认（〇/×）
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生产风险
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1
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无施工方案
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必须提供切实可行的施工方案
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2
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无证作业导致人身伤害
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作业人员必须持有特种作业操作证
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3
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工作环境不良
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脚手架离电力设施保持一定的安全距离
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4
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作业区域有其他生产性作业
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避免交叉作业，必要时停止作业
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5
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涉及其他作业无相关作业票
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应办理《高处安全作业票》
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其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
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作业风险
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1
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作业人员不清楚作业内容
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确保所有作业人员已接受施工技术交底
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2
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拆除作业未按顺序进行
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拆除作业必须由上而下逐层进行，严禁上下同时作业
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3
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无关人员进入作业区
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设置警戒区，非作业人员禁止入内
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4
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随意扔投钢管、扣件等
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拆除的材料应往入传递或用绳索吊下
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5
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劳动防护用品不全
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□安全帽 □护目镜 □防飞溅面罩 □防护鞋 □便携式气体检测仪 □自背式空气呼吸器 □焊工头盔 □手套 □安全带 □逃生器 □耳塞；其它：
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其它风险及削减措施：
施工单位作业负责人签字：
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作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
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作
业
人
员
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姓名
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工种
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是否持证
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姓名
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工种
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是否持证
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监
护
人
员
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姓名
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工种(岗位)
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作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
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施工单位作业负责人或领导意见：
年 月 日 时 分
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相关单位意见：
年 月 日 时 分
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申请单位部门负责人意见：
年 月 日 时 分
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申请单位领导意见：
年 月 日 时 分
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完工验收时间： 年 月 日 时 分
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申请单位作业负责人签字：
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