宁波万里管道有限公司维修作业“5.27”一般高处坠落事故调查报告

2018年5月27日17时左右，宁波万里管道有限公司（以下简称“万里管道”）在宁波林林针织有限公司（以下简称“林林针织”）销样车间更换应急灯时，发生一起高处坠落事故，造成安装工邹为（男，29岁，身份证号码43312719890119061X，湖南省永顺县西岐乡瓦厂村场上组223号）死亡，直接经济损失约160万元。

接到事故报告后，根据区政府《关于印发北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（仑政〔2012〕51号）的规定，由区安监局牵头，会同区公安分局、总工会、监察委员会、新碶街道办事处等有关部门人员及时组成事故调查组，对事故进行了现场勘查及调查取证，现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位及合同签订情况

（一）事故相关单位

万里管道成立于1993年04月14日，类型：有限责任公司，住所：北仑区春晓街道海口河路5号，法定代表人：何国平，注册资本：壹亿贰仟捌佰万元整，经营范围：预制直埋式蒸汽保温管及管件的制造；GB1级、GB2级、GC2级压力管道的安装；货运；普通货运；承装（修、试）电力设施机械设备、磁材设备、电机、塑料制品、五金、模具的研发、制造、加工；自营或代理各类货物和技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

林林针织成立于2006年09月12日，类型：有限责任公司，法定代表人：马建荣，经营场所：宁波市北仑区莫干山路45号，经营范围：各类服装的生产、加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）合同签订情况

2018年5月20日，林林针织因外商验厂需要，同万里管道签订《建筑工程承包合同书》。合同中约定由万里管道承接林林针织1幢、2幢、3幢、G幢2楼的应急灯及安全指示灯更换工程，合同造价壹万捌仟元整。工程期限至5月30，工程由项目经理乐祖辉招募长期合作人李建峰实施施工。

二、事故经过及救援情况

2018年5月26日，乐祖辉打电话告知李建峰，要求其组织工人尽快完成林林针织车间内应急灯和安全指示灯更换任务。26日晚，林林针织下班后，李建峰等人到林林针织仓库领取应急灯和安全指示灯，并组织施工，加班至21时。

5月27日上午7时左右，李建峰带邹为等7名工人继续实施安装作业，其中李建峰和邹为一组，负责更换销样车间（G幢2楼）灯具。李建峰首先检查了车间内应急灯和安全指示灯的损坏情况，然后同邹为一起将新的灯具及安装工具搬运至车间内，并搭设好脚手架（高度1.7m）。12时左右，李建峰和邹为开始进行销样车间应急灯更换作业，先由李建峰负责更换，邹为辅助。17时左右，剩下最后一盏灯（二楼西侧门上部），邹为主动要求上脚手架安装（更换过程中仅用到电钻和螺丝，无需重新布置电线），李建峰看着邹为安装（相距约5米）。邹为装完后，告知李建峰“安装完成”。随后李建峰弯腰准备收拾工具时，听到邹为“啊”一声从脚手架上翻落。李建峰起身看到邹为后脑着地，右脚后脚跟扣在脚手架的斜杠上。李建峰马上跑过去，将邹为上半身托起，并喊了几声，发现他没有反应，就立即打电话叫手下的工人拨打“120”。17时20分左右，“120”救护车赶到事故现场，将邹为送往开发区医院抢救。约18时30分，邹为经医院抢救无效死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

邹为安全意识淡薄，未正确佩戴安全帽，且作业不慎，导致从脚手架上坠落，头部着地造成死亡。

（二）间接原因

1.万里管道施工组织安全管理混乱：一是施工组织随意，未制定安全施工方案或措施，无作业安全操作规程；二是未有效落实施工项目现场安全检查、隐患排查治理等管理措施，脚手架搭设不规范，未设置护栏；三是作业人员安全教育培训不落实，未开展施工作业安全教育培训；四是安全责任制不落实，公司未与工程施工人员签订安全生产责任书，未开展安全责任制落实情况考核工作。

2.林林针织未有效督促万里管道制定安全施工方案或措施，安全检查、督促不到位。

四、事故性质

根据对事故原因分析，该事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）邹为未正确佩戴安全帽，在脚手架上作业不慎坠落致死，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于追究。

（二）万里管道施工组织安全管理混乱，现场安全管理不到位，未制定安全施工方案或措施，未督促从业人员正确佩戴安全帽，员工安全教育培训不落实，对事故发生负有主要管理责任，建议由安监部门给予行政处罚。

（三）万里管道主要负责人何国平未建立健全本单位安全生产责任制，无作业安全操作规程，未组织开展施工作业人员的教育培训工作，对事故发生负有主要领导责任，建议由安监部门给予行政处罚。

（四）项目经理乐祖辉随意组织人员施工，现场安全管理不力，建议由公司按规定予以处理。

（五）林林针织对施工项目安全检查、督促不到位，建议由新碶街道办事处责令改正。

六、事故防范措施意见

（一）万里管道要深刻吸取事故教训，认真落实整改。要严格按照法律法规要求，依法规范各项施工组织，严格落实施工人员安全教育培训、安全生产责任制等制度，加强施工项目的现场安全管理，组织制定安全施工方案或措施及作业安全操作规程，督促从业人员按照规定正确使用、佩戴劳动防护用品，落实安全防范措施；脚手架等施工器械必须按规范搭设，特种作业必须取得相应资质；要切实教育督促员工严格执行安全施工措施或安全操作规程；要建立并落实隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患，确保生产作业安全，严防类似事故发生。

（二）林林针织要认真吸取事故教训，认真落实整改。要切实加强对外包项目的安全生产统一协调、管理，督促工程施工单位制定安全施工方案，加强现场安全管理，严格落实各项安全防护措施，确保施工作业安全。

（三）新碶街道办事处要认真吸取事故教训，加强对所辖生产经营单位的安全监督管理，督促生产经营单位切实落实安全生产主体责任，做好对相关外包项目的安全监督管理，督促落实员工安全培训教育和隐患排查治理等措施，切实加强作业现场安全管理，确保生产安全。