湖南晨通汽车部件有限公司“11•4”一般高处坠落事故调查报告

2016年11月4日10点50分左右，在湖南晨通汽车部件有限公司焊接车间3区发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约89.46万元 (不含事故罚款)。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《益阳市人民政府办公室关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（益政办发[2013]19号）规定，经市人民政府批准，依法成立了由市安监局牵头的事故调查组，市安监局副局长刘轶才任组长，益阳高新区管委会、市监察局、市公安局、市总工会为成员单位，并邀请市检察院参加事故调查。

调查组通过现场勘查、查阅资料、制作询问笔录、收集相关书证、物证等资料，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施。现将调查情况报告如下：

一、事故概况

(一)事故时间：2016年11月4日10点50分

(二)事故地点：湖南晨通汽车部件有限公司焊接车间3区

(三)事故责任单位：湖南晨通汽车部件有限公司

(四)事故类别：高坠事故

(五)伤亡人数：死亡1人

(六)直接经济损失：89.46万元(不含事故罚款)

二、事故基本情况

（一）事故责任单位基本情况

湖南晨通汽车部件有限公司（以下简称晨通公司）成立于2011年5月25日，统一信用代码914309005743476520，公司住所：益阳市高新区东部新区高新大道北，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）,法定代表人：文建彪，注册资本：伍佰万元整，经营范围：汽车零配件、冲压件的制造、销售；各种机械加工件生产与销售；钢结-构制作与销售；模具研发、生产、加工、销售；五金制品、紧固件的生产、加工、销售；自营和代理各类商品及技术的进出口业务。

2015年6月3日，晨通公司将公司土地、房屋及设备作价1420万与益阳振宇机械有限公司合并，合并后实行两块牌子一套班子，文建彪任公司董事长，邱练军任总经理，公司成立了安全生产领导小组，组长江乐波（未经安全培训合格上岗），专职安全员廖荟珊（未经安全培训合格）。公司有员工四十多人。

（二）事故现场情况

事故现场位于晨通公司焊接车间第3区西边行车下部，该焊接车间上部装有10吨手柄行车，手柄行车离地面约8米，地面散落有脚手架各部件，且已变形，上部手柄行车电动葫芦电线裸露，行车控制线完好。

（三）死者基本情况

徐克臣，男，50岁，身份证号：432301196601264012，家住金银山街道办事处，工作单位晨通公司（益阳振宇），工种为电工，电工证有效期至2018年4月，无登高作业证。

三、事故经过及救援情况

2016年11月4日上午8点多，晨通公司焊接车间主任邢云贵安排公司电工徐克臣给车间1区电机接线，安排电工廖荟珊（电工证已过期）对车间3区上部10吨行车进行手柄更换（换为遥控手柄），在10吨行车下部准备有一个约7米高的脚手架，9点多，邢云贵扶着脚手架，廖荟珊上脚手架顶部开始工作，10点多，徐克臣来到廖荟珊这边，看到廖荟珊还没更换好遥控手柄，知道一人操作不方便，主动要求帮忙，于是邢云贵扶着脚手架让徐克臣上脚手架，徐克臣上脚手架后，邢云贵离开，此时脚手架无人看护，徐克臣与廖荟珊并排蹲在脚手架上对手柄行车的电机进行拆线（徐克臣与廖荟珊两人此时为方便操作，将安全绳扎在腰上，未按要求挂在行车一端固定位置），蹲着操作不久，徐克臣想站起来伸一下腰，刚站起来，脚手架开始晃动，徐克臣重心不稳，于是去抱行车电机，没抱着，身体向后仰，紧接着脚手架垮塌，徐克臣随垮塌的脚手架摔至地面，在脚手架垮塌瞬间，廖荟珊感觉情况不妙顺势抓住了手柄行车控制线，悬在空中。事故发生后，车间其它员工迅速开来叉车将廖荟珊接下来，徐克臣摔到地面后头部流血、受伤严重，事故现场人员立即拨打120急救电话， 20分钟后，急救人员赶到，随即将徐克臣送至医专附属医院抢救，因受伤严重经医院抢救无效于下午5点死亡。

事故发生后，晨通公司全力配合医院做好对徐克臣的抢救工作，并对其家属进行安抚，同时向会龙山街道办事处报告事故情况。徐克臣经抢救无效死亡后，晨通公司积极处理善后事宜，与死者家属协商一致，并签订了赔偿协议，事故善后工作平稳有序，未造成其它负面影响。

四、事故的原因及性质

（一）事故的直接原因

1.徐克臣、廖荟珊无登高作业资质，安全意识淡薄，未严格遵守安全操作规程，未按要求佩挂安全绳，在未确保安全的情况下进行操作，操作过程中脚手架下未安排专人看护。

2、事故中坍塌的脚手架高约7米，由三套脚手架搭接而成，载荷不够，脚手架上同时站两人超重，操作过程中脚手架失稳，导致事故发生。

（二）事故的间接原因

1、晨通公司企业主体责任落实不力，管理制度及操作规程不完善，焊接车间安全管理不到位，教育和督促员工严格执行安全生产规章制度和安全操作规程不力。

2、晨通公司未按要求组织公司员工进行安全培训教育，安全管理人员均未经培训合格上岗，员工安全意识淡薄。

3、晨通公司对设施设备安全状况不重视，未安排专人对使用的脚手架进行必要的维护保养，员工上脚手架操作前未进行必要的安全、技术交底，并安排专人看护。

（三）事故性质

经调查认定，湖南晨通汽车部件有限公司“11·4”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任人员和责任单位处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、文建彪，晨通公司法人代表、董事长，主持公司全面工作，督促、检查本单位安全生产工作不到位，对公司员工违章操作行为发现和督促整改不及时，对事故的发生负有重要领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由益阳市安全生产监督管理局依法给予罚款的行政处罚。

2、邢云贵，晨通公司焊接车间主任兼职安全员，负责焊接车间的生产和现场管理，对车间安全管理不到位，安排工作时未按要求进行安全、技术交底，对员工违章操作行为未及时制止，扶员工上脚手架后擅自离开且未安排专人看护，对事故的发生负有主要领导责任，建议公司依据公司内部规定给予处理。

3、廖荟珊，晨通公司员工，专职安全员，负责电工作业，未经安全管理人员培训合格上岗，电工证已过期，无登高资质，在车间主任安排其对行车更换手柄过程中，登高作业，不按要求佩挂安全绳，明知两人一起在脚手架上操作存在安全隐患，仍然冒险作业，安全意识淡薄，对事故的发生负有直接领导责任，建议公司依据公司内部规定给予处理。

4、徐克臣，晨通公司员工，负责电工作业，无登高资质进行登高作业，不按要求佩挂安全绳，安全意识淡薄，操作过程中应急处置不当，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。

（二）对事故责任单位的处理建议。

晨通公司企业主体责任落实不到位，管理制度与操作规程不健全，安全教育培训不到位，作业现场安全管理不力，对公司员工上岗资质把关不严，教育和督促员工严格遵守安全规章制度、安全操作规程不力，对事故的发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由益阳市安全生产监督管理局依法给予罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）晨通公司要深刻吸取事故教训，认真总结事故发生的原因，切实加强对员工的安全教育培训，未经培训合格的人员不得上岗作业，特种作业人员必须持证上岗，教育和督促员工严格遵守安全规章制度和安全操作规程，严禁违规、违章作业，提高员工安全意识，杜绝各类生产安全责任事故的发生。

（二）晨通公司要严格落实企业的安全生产主体责任，结合公司安全生产特点以及车间人员特殊性，进一步完善各项规章制度、安全生产责任制和安全操作规程，加强对车间员工现场操作过程中的安全管理，加强设施设备的维护保养，并安排专人负责，有效防范生产安全责任事故的发生。