黄岛区“7·28”青岛涵碧楼酒店建筑工地一般高处坠落事故调查报告

2014年7月28日，青岛涵碧楼酒店(位于黄岛区薛家岛办事处张屯嘴环岛路南侧)建筑工地发生一起高处坠落事故，造成 1人死亡、1人受伤，直接经济损失约220万元。
        事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》(青黄政发[2013]63号)文件要求，区安全监管局牵头成立了由区监察局、开发区公安分局、区总工会、区城建局和薛家岛街道办事处有关人员参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查。
        调查组按照“四不放过”和依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：
        一、工程概况及事故发生单位基本情况
        (一)工程概况：
        青岛涵碧楼酒店项目由台湾乡林集团青岛鼎林置业有限公司(以下简称鼎林置业公司)投资兴建，项目总投资2亿美元,该酒店位于黄岛区薛家岛街道办事处张屯嘴环岛路南侧，总占地面积 141498平方米，总建筑面积137134平方米。根据图纸设计主楼分为ABCDEFGH 8个区域，客房部分主要有H1/H2/H3/H4/H5，事故发生在G区H4南侧外脚手架。该项目于2013年2月破土动工，主体工程于2013年9月竣工，事发时工程正处在装修阶段。酒店主楼外墙为玻璃幕墙、石材幕墙、铜网幕墙结构。
        发生事故的脚手架位于主楼G区南侧2-5楼外立面,高18米、长105米、脚手架底部坐落在2楼外挑阳台上,为单排脚手架结构。
        (二)相关单位的基本情况
        1、鼎林置业公司，为中国台湾知名上市公司-台湾乡林集团投资的海外公司，公司于2009年9月成立，注册资本金2000万美元，主要从事经营房产及酒店开发经营业务。
        2、青岛石全石美建筑工程有限公司(以下简称石全石美公司)于2013年8月成立，注册资本金50万元人民币，公司位于黄岛区珠江路117号，主要从事建筑工程施工、室内外装饰装潢工程设计及施工等。
        3、唐贞华，山东天安脚手架工程有限公司青岛地区业务经理，以天安公司名义承揽脚手架拆除工程，但未在脚手架拆除劳务合同上加盖公司印章，只有其本人签字。
        (三)工程发包及安全管理情况
        1、工程发包情况：2013年11月1日，鼎林置业公司将涵碧楼酒店项目的玻璃幕墙、石材幕墙、铜网幕墙所用脚手架搭建拆除工程发包给了石全石美公司，双方签订了《承包合同》，搭建过程中，石全石美公司又将脚手架搭设拆除劳务发包给唐贞华,双方签订了《劳务合同》。
        2、安全管理情况：鼎林置业公司、石全石美公司对唐贞华雇佣的唐贞和等脚手架拆除人员安全监管不到位，未对从业人员进行入场安全教育培训，是典型的以包代管，包而不管行为。
        二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
        (一)事故的经过和救援情况
        2014年7月28日，唐贞华让其堂哥唐贞和联系工人到青岛涵碧楼酒店拆除G区的外脚手架。当日，唐贞和又联系了在青岛市中韩街道劳务市场靠活的程善卿，由程善卿在劳务市场组织了明立平等7名无架子工操作证的农民工到青岛涵碧楼酒店拆除脚手架。7时许，程善卿等人员赶到作业现场， 按照唐贞和的要求，程善卿安排明立平、宁洪胜、王世聪三人在G区北侧拆脚手架，程善卿和刘艳江、刘同国、王春亭、任安东五人负责拆南侧脚手架。安排妥当后，工人们就佩戴好安全帽、安全带等防护用品到脚手架顶部自上向下依次拆除脚手架，他们先把拆卸下来的脚手架钢管放在所拆除脚手架的下一层脚手架上，待上一层的脚手架拆除完成后，再联系汽车吊把卸下来的钢管吊至地面。9时许，在工人们从工地找来汽车吊准备吊卸钢管时，吊装人员发现脚手架顶部向外发生了位移，就赶紧停止了吊装工作，由程善卿打电话把情况向唐贞和进行了报告，10时许。唐贞和对现场进行查看后(唐贞和未对脚手架采取加固措施)，再次安排明立平、王世聪、宁洪胜回到G区北发生移位的脚手架上进行拆除作业。在王世聪、宁洪胜在脚手架上由南向北走动时，脚手架突然向外倾倒，明立平急忙跳到了五楼室内阳台上，王世聪、宁洪胜随脚手架一起坠落至地面，严重受伤。见此情况，现场人员赶紧拨打了“110、120”电话，“120”医生到达现场后，对宁洪胜进行现场检查，确认其已不治身亡，王世聪受伤被送往开发区第一人民医院救治，无生命危险。
        (二)事故善后处置情况
        事故发生后，鼎林置业公司施工现场负责人按照规定将事故情况及时向政府有关部门进行了报告。接到报告后，区政府党组成员刘元玉同志带领安监、城建、开发区公安分局及薛家岛街道办事处的相关人员立即赶赴现场进行处置，按照程序做好现场保护、勘查和证据收集工作，并责成事故相关单位妥善安抚死者家属，积极做好伤员救治工作。受害者家属安抚、赔偿等工作进展顺利，至2014年8月10日，死者善后及赔偿工作顺利完成。受伤人员正在医院康复治疗之中。
        三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
        此次事故造成宁洪胜1人死亡，王世聪1人受伤，事故的直接经济损失约220万元人民币。
        四、事故发生的原因和事故性质
        经勘验事故现场、询问有关证人及查阅有关资料，事故调查组对事故原因作如下分析：
        (一)事故发生的原因
        1、直接原因
        唐贞和在组织工人进行脚手架拆除作业时没有按照《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2011)7.4关于“脚手架拆除应按专项方案施工，拆除前应做好下列准备工作：应全面检查脚手架的扣件连接、连墙件、支撑体系等是否符合构造要求；应根据检查结果补充完善施工脚手架专项方案中的拆除顺序”的要求，认真检查脚手架扣件连接、连体件、支撑体系等构造情况。在脚手架扣件连接、连体件、支撑体系等构造缺失且发生位移的情况下仍盲目组织工人进行脚手架拆除作业，致使事故发生。
        2、间接原因
        鼎林置业公司、石全石美公司、唐贞华等单位和人员对脚手架拆除人员的资质把关不严；未对拆除施工人员进行安全技术交底等安全教育培训；对施工现场的监督检查不到位，对施工队伍出现作业人员无资质、拆除组织无方案的安全隐患没有及时发现整改。
        (二)事故性质
        事故调查组认定该事故是由于施工单位安全主体责任不落实，施工人员违章操作而导致的一般生产安全责任事故。
        五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
        1、唐贞和，脚手架拆除作业组织人员，未制定拆除作业施工方案，进行脚手架拆除作业时没有按照《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2011)7.4关于“脚手架拆除应按专项方案施工，拆除前应做好下列准备工作：应全面检查脚手架的扣件连接、连墙件、支撑体系等是否符合构造要求；应根据检查结果补充完善施工脚手架专项方案中的拆除顺序”的要求，认真检查脚手架扣件连接、连体件、支撑体系等构造情况。在脚手架扣件连接、连体件、支撑体系等构造缺失且发生移位的情况下仍盲目组织工人进行脚手架拆除作业，致使事故发生，对事故发生负有主要责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。
        2、唐贞华，作为脚手架拆除劳务的承包人，没有按照国家规定组织工人进行的规范的拆除作业，致使事故发生，对事故的负有重要责任，建议区城建局依据相关规定对其作出处理。
        3、石全石美公司，将脚手架搭建拆除工程发包给不具备施工资质和安全生产条件的个人唐贞华，且对施工现场的情况疏于管理，是典型的以包代管、包而不管的违法行为，对事故发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，建议由区安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第(一)项的规定，对其处以罚款12万元的行政处罚。
        4、鼎林置业公司，对承包单位石全石美公司具体施工组织情况监督检查不到位，未对分包的队伍进行统一协的调管理，其对事故的发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，建议由区安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第(一)项的规定，对其处以罚款12万元的行政处罚。
        六、防范和整改措施建议
        (一)严格落实企业安全生产主体责任
        鼎林置业公司要认真吸取事故教训，尽快完善施工手续，督促各分包队伍严格落实安全生产法律法规，清除不具备安全生产条件的施工队伍，夯实安全生产工作基础，避免类似事故的再次发生。
        石全石美公司要从此次事故中吸取教训，完善公司的工程分包审查管理制度，严格审查分包队伍的资质，对不具备安全条件施工队伍坚决予以清除。同时，公司要强化安全的管理工作，完善的安全管理制度和操作规程，切实提高公司的安全管理水平。
        (二)严格落实“行业”监管责任
        区城建局要认真分析建筑领域的安全形势，查找本部门在安全监管工作中存在不足和薄弱环节，适时开展安全生产检查工作，坚决打击安全生产违法行为，消除事故隐患，以防类似事故的再次发生。

        黄岛区“7·28”青岛涵碧楼酒店建筑工地
        一般高处坠落事故调查组
        2014年9月17日