中央储备粮建平直属库“7·25”较大触电事故调查报告

2015年7月25日11时30分许，建昌县永顺铝塑门窗厂作业人员在中央储备粮建平直属库6号平房仓进行木制檐板包裹作业时，因移动脚手架触及10kv高压线发生触电事故，造成3人死亡，1人重伤，2人轻伤，直接经济损失约为300万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定，市政府立即成立了事故调查组，组织市安监局、监察局、公安局、服务业委、总工会等部门人员赴现场进行事故调查，并邀请市检察院派员参加调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议与事故防范措施。形成事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1.事故建设单位概况

事故建设单位中央储备粮建平直属库，前身为辽宁建平国家粮食储备库，始建于1952年4月，1993年6月省计委批准命名为建平叶柏寿国家粮食储备库，1998年10月批准扩建仓容75000吨，成为国家500亿斤储备粮库建设项目之一。2006年1月，中国储备粮管理总公司上收为直属库。2008年10月，国家五部委联合发文正式批准确认为中央储备粮直属企业（央企），更名为中央储备粮建平直属库。该库占地13.2万平方米，其中建筑面积6万平方米。主要承担中央储备粮的购销、储存、轮换作业。现有员工74人，库主任李慎国（法定代表人）、党委书记贾文居，内设3个分库和综合、仓储、财会、购销、监管5个行政业务科室。

2.事故施工单位概况

事故施工单位建昌县永顺铝塑门窗厂，经营类型个体工商户，经营者陈志阳，实际控制人田海东(陈志阳的舅舅)，组成形式个人经营，注册日期2015年6月23日。经营范围：铝塑门窗、彩钢瓦制作、室内外装修服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

事故当天现场作业人员共有7人，分别为固定作业人员田海东、陈志阳、刘东明;临时雇佣人员刘建、姜永鑫（刘东明表兄）;临时帮工人员田丰（田海东儿子）、田璐（田海东侄子）。

（二）工程项目情况

2015年6月18日，中央储备粮建平直属库主任李慎国主持召开办公会议(《建平直属库主任办公会议纪要》第19号记录)，就库内仓房等维修项目及其它工作进行研究部署。经讨论议定：“四、维修资材库，沿围墙拆除，其他仓房顶部换瓦，由建昌县永顺铝塑门窗厂施工，库内陈广军、马洪亮负责。”

2015年6月22日，中央储备粮建平直属库（甲方）与建昌县永顺铝塑门窗厂（乙方）签订《仓房屋顶维修项目施工合同》。工程内容为1至8号库屋顶换彩钢板，木制檐板用蓝色彩钢板包裹，原有屋顶拆除的水泥瓦及垃圾由乙方运出库内。屋顶彩钢板要求白色，厚度0.5mm。合同工期由2015年6月23日至7月30日，合同工期总天数：38天。

《仓房屋顶维修项目施工合同》中的安全规定只要求乙方特种作业持证上岗，高空作业做好防护、保护措施，确保粮食安全，未就其他安全注意事项提出要求，且无安全技术交底，乙方也未制定施工方案。

（三）事故电力线路产权归属

事故电力线路名称为：10kv镇干线309分线路。按照2004年朝阳供电公司与辽宁建平国家粮食储备库签订的《高压供用电合同》约定，该电力线路产权归中央储备粮建平直属库所有。

（四）事故现场勘察情况

事故库房：事故库房为6号平房仓，南北朝向，北侧开门，库房长41.2米，宽16.2米，檐高6.2米。库房西侧距院墙8.1米，东侧距院墙3.2米。

事故电力线路：触电点电力线路距地面高7.13米，边线距6号库房5.2米。电力线路与库房外侧围墙在拐角处形成两次穿越，东侧穿越点距地面高7.95米，西侧穿越点距地面高7.21米，院墙高度为3.05米。

事故脚手架：事故脚手架为移动脚手架，共4节，长3.72米，宽0.94米，每节高1.72米，连接部高0.03米，顶部脚手架连接部高0.12米，轮体高0.16米，总高度为7.25米。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

7月25日早6时许，田海东带领陈志阳、刘东明、刘建、姜永鑫、田丰、田璐一行7人，来到中央储备粮建平直属库进行木制檐板包裹作业。姜永鑫、刘建2人先将田海东租来的移动脚手架搭好，再与陈志阳、刘东明2人配合，用彩钢板对4号平房仓进行木制檐板包裹作业。田海东负责现场施工指挥。田丰、田璐帮着打下手。4号平房仓的房檐包裹完成后，众人又在田海东的指挥下，来到6号平房仓，对仓库北侧房檐进行木制檐板包裹作业。

11时许，众人完成对6号平房仓北侧房檐的木制檐板包裹作业。田海东叫大伙去食堂吃饭，自己则先骑电动车去食堂喝水。休息一会儿后，陈志阳等人决定把移动脚手架推到6号平房仓南侧后再去吃饭。11时30分许，陈志阳等人在将脚手架从库房北侧推到南侧过程中，脚手架触及库房南侧10kv高压线，田丰及时脱离了脚手架，田璐被弹了出去，陈志阳、刘东明、姜永鑫、刘建4人则被吸在脚手架上。

（二）事故救援情况

事故发生初期，田丰和田璐2人以为是脚手架上的手持电动工具漏电了，田璐就跑到库房北侧供电箱关闭电源，田丰则找来木板准备将触电人员捅离脚手架。2人在捅触电人员的时候，被电流击倒。这时，喝完水返回的田海东发现有人触电，以为脚手架触及的是220v的电线，就想用手将脚手架推开。在他的手接触到脚手架时，感觉自己也触电了，就用脚蹬了下脚手架，脱离了危险。随后，田海东、田丰和田璐3人一起用木板将触电的陈志阳等4人捅离脚手架。田丰拨打120急救电话，并与田海东、田璐一起对受伤看似较轻的刘东明、姜永鑫2人进行急救。经急救，刘东明恢复了意识，而姜永鑫则无反应。

急救过程中，建平直属库的工作人员听见呼救声，陆续赶到现场,并联系供电局对事故电力线路进行了断电。期间，120急救车赶来，经医护人员检查，发现陈志阳、刘建、姜永鑫3人已死亡。120急救车将重伤的刘东明送往建平县医院进行救治，田丰和田璐也因在救援过程中受伤而被送往建平县医院入院观察。

事故发生后，中央储备粮建平直属库将事故情况分别上报朝阳市安全生产监管局、建平县安全生产监管局和建平县公安局。

三、事故发生的原因及事故性质分析

（一）直接原因

建昌县永顺铝塑门窗厂施工作业人员违反《电力设施保护条例》第十七条第三、四款的规定，在未采取任何防护措施及没有专业人员现场指导、监护的情况下，将脚手架从库房北侧推到南侧，脚手架触及库房南侧10kv高压线，发生触电，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.中央储备粮建平直属库未对建昌县永顺铝塑门窗厂施工作业人员进行入库前安全教育培训，未告知其作业场所存在10kv高压线的危险有害因素及防范措施，且未在10kv高压线经过的危险区域设置安全警示标识，致使施工作业人员不了解作业区域内存在的危险有害因素及防范措施。

2.中央储备粮建平直属库现场管理人员职责不清，未对外包单位安全生产工作进行统一协调和管理，未对施工现场定期进行安全检查。

3.建昌县永顺铝塑门窗厂现场负责人田海东（实际控制人）未经有效安全生产教育培训，不具备相应的安全生产知识和管理能力，未依法依规组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，致使施工作业人员不具备相应的安全生产知识和意识，作业过程中存在违章作业行为。

4. 建昌县永顺铝塑门窗厂现场负责人田海东（实际控制人）对现场施工作业缺乏有效的安全管理，施工前未对现场危险有害因素进行辨识，及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

这是一起生产安全责任事故。

四、有关责任单位和责任者的处理建议

（一）有关单位的处理建议

1. 建昌县永顺铝塑门窗厂。现场负责人和施工作业人员未经有效安全生产教育培训，在施工前未对现场危险有害因素进行辨识，在作业过程中存在违章作业行为，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议处50万元的罚款。

2.中央储备粮建平直属库。安全生产主体责任落实不到位，相关人员安全生产职责不清，未对外来人员进行安全生产教育培训，对外包单位和施工现场缺乏有效监管，且未在危险区域设置安全警示标识，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议处50万元的罚款。

（二）有关责任者的处理建议

1.建昌县永顺铝塑门窗厂现场负责人田海东（实际控制人）。未履行安全生产管理职责，致使施工作业人员不具备相应的安全生产知识和意识，作业过程中存在违章作业行为，且未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条之规定，建议司法机关依法追究其刑事责任。

2.中央储备粮建平直属库主任李慎国。是单位法定代表人，安全生产第一责任人。未履行安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条之规定，建议中央储备粮辽宁分公司予以其撤职处分。

3. 中央储备粮建平直属库保管员陈广军。负责仓房顶部换瓦施工管理，未履行安全管理职责，未对作业现场危险有害因素进行告知，对事故发生负有一定责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销其安全生产有关资格；同时，建议中央储备粮辽宁分公司依据《中国共产党纪律处分条例》有关规定，予以其党内警告处分。

4. 中央储备粮建平直属库保管员马洪亮。负责仓房顶部换瓦施工管理，未履行安全管理职责，未对作业现场危险有害因素进行告知，对事故发生负有一定责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销其安全生产有关资格;同时，建议中央储备粮辽宁分公司按照干部管理权限，予以其相应处分。

五、预防事故重复发生的措施

1. 中央储备粮建平直属库要认真吸取此次事故教训，落实企业安全生产主体责任，依法依规在危险场所设置安全警示标识，并采取相应的安全防范措施，加强对施工现场的安全监管，及时发现和制止作业人员的违章作业行为，强化外包单位的安全管理，积极开展外包作业人员入库前的安全教育培训，提高外包作业人员的安全生产意识，杜绝类似生产安全事故的发生。

2. 中央储备粮辽宁分公司应认真吸取事故教训，总结事故经验，加强对各直属库的安全管理，督促各直属库落实安全生产责任制，修订完善各项安全生产规章制度和操作规程，切实抓好安全生产教育和培训，加强作业现场安全管理，强化相关方安全管理，提高各直属库的本质安全水平。

3.朝阳市供电局、建平县人民政府和中央储备粮建平直属库应尽快按照8月28日市政府会议要求，对10kv镇干线309分线路进行安全隐患整改，务必于一个月内完成整改。整改期间，建平县供电局要保证供电，同时加大线路巡查力度，确保线路安全运行。